不眠症の認知行動療法「CBT-I」とは？
「眠りたいのに、なかなか眠れない」
「夜中に目が覚めると、その後なかなか寝つけない」
こうした状態が長く続くと、「今夜はちゃんと眠れるだろうか」と、眠ることそのものが気になってくることがあります。
そこで、慢性的な不眠の治療として使われているのが、不眠症の認知行動療法、CBT-Iです。
CBT-Iは、英語のCognitive Behavioral Therapy for Insomniaを略した言葉で、不眠を長引かせている行動や、睡眠に対する考え方を見直していく治療です。
認知行動療法という名前から、「考え方を変えるカウンセリング」を想像するかもしれません。
しかし、CBT-Iで行うのはそれだけではありません。
眠くなってから寝床に入る。
眠れないときはいったん寝床を離れる。
寝床で過ごす時間を調整する。
睡眠についての強い不安や思い込みを見直す。
こうした複数の方法を組み合わせて、不眠を長引かせている悪循環を少しずつ変えていきます。
2021年に米国睡眠医学会（AASM）が発表した診療ガイドラインでも、複数の方法を組み合わせたCBT-Iは、成人の慢性不眠症に対して強く推奨されています。
寝床が「眠れない場所」になってしまう
不眠が続くと、寝床に入っても眠れず、「また眠れない」と焦ったり、翌日の仕事や予定が気になったりすることがあります。
それでも寝床の中で眠ろうと頑張り続けていると、本来は眠るための場所だった寝床が、「眠れない」「考え事をする」「焦る」といった状態と結びついてしまうことがあります。
CBT-Iでは、こうした状態に対して、刺激制御法、睡眠制限療法、認知療法、リラクゼーション、睡眠衛生教育などを組み合わせて治療していきます。
刺激制御法では何をする？
刺激制御法は、寝床と「眠れない」「焦る」「目が冴える」といった状態との結びつきを弱める方法です。
主に、次のようなことを行います。
眠気を感じてから寝床に入る。
寝床に入っても眠れず、目が冴えていると感じたら、いったん寝床を離れる。
別の場所で静かに過ごし、再び眠気が出てきたら寝床に戻る。
寝床では、仕事やスマホ操作など、睡眠とは関係のない活動をできるだけしない。
ポイントは、寝床の中で「なんとか眠らなければ」と頑張り続けないことです。
眠れないまま寝床にいる時間を減らし、「寝床に入る＝眠る」という結びつきを少しずつ取り戻していきます。
睡眠制限療法では何をする？
CBT-Iの代表的な方法のひとつが、睡眠制限療法です。
「睡眠制限」と聞くと、「ただでさえ眠れていないのに、さらに睡眠時間を減らすの？」と思うかもしれません。
実際、この治療では、寝床の中で眠れずに起きている時間を減らすことを目指します。
そのために、まず使うのが睡眠日誌です。
睡眠日誌は、眠れない夜に時計を見ながら記録するものではありません。
基本的には朝起きたあとに前の晩の睡眠を振り返り、何時ごろ寝床に入ったか、寝つくまでどのくらいかかったと思うか、夜中に何回くらい目が覚めたか、朝何時ごろ起きたかなどを、おおよその感覚で記録します。
こうした記録を数日から1〜2週間ほど続けると、「寝床には何時間いるのか」と「実際には何時間くらい眠れているのか」が見えてきます。
例えば、毎晩8時間寝床で過ごしているのに、実際に眠っているのは平均5時間半くらいだったとします。
この場合、寝床の中で約2時間半は起きていることになります。
そこで睡眠制限療法では、最初は寝床で過ごす時間を、実際に眠れている5時間半程度に近づけます。
例えば朝7時に起きる時刻を決めた場合なら、寝床に入る時刻を午前1時30分ごろに設定する、といった方法です。
こうすることで、寝床の中で眠れずに過ごす時間を減らし、睡眠をできるだけまとまりやすくしていきます。
ここには、「睡眠圧」と呼ばれる仕組みも関係しています。
人間は、起きている時間が長くなるほど、だんだん眠気が強くなります。
ところが、前の晩によく眠れなかったからといって、いつもよりかなり早く寝床に入ると、その時点ではまだ十分な眠気がたまっていないことがあります。
そこで睡眠制限療法では、寝床に入る時刻を遅らせるなどして、起きている時間をある程度長く保ち、眠気が十分に高まってから寝床に入るようにします。
こうして、寝床に入ってから眠るまでの時間を短くし、寝床の中で起きている時間を減らしていきます。
そして、寝床にいる時間の多くを眠って過ごせるようになってきたら、今度は寝床に入る時刻を少しずつ早めるなどして、寝床で過ごす時間を延ばしていきます。
このとき判断の目安になるのが「睡眠効率」です。
睡眠効率とは、寝床で過ごした時間のうち、実際にどのくらい眠っていたと考えられるかを示す割合です。
例えば、8時間寝床にいて6時間眠っていた場合、睡眠効率は75％です。
一方、5時間半寝床にいて、そのほとんどを眠れるようになれば、睡眠効率はかなり高くなります。
睡眠がまとまってきたことを確認しながら、寝床で過ごす時間を少しずつ延ばし、その人に必要な睡眠時間を確保していきます。
つまり、睡眠制限療法の最終的な目的は、睡眠時間を短くすることではありません。
最初に寝床で起きている時間を減らして睡眠をまとまりやすくし、その後、必要な睡眠時間を少しずつ確保していく治療です。
治療を始めたばかりの時期には、実際の睡眠時間が一時的に短くなり、日中の眠気や疲労感が強くなることもあります。
そのため、寝床で過ごす時間は睡眠の状態や日中の眠気を確認しながら調整していきます。
認知療法では何をする？
CBT-Iでは、行動だけではなく、睡眠についての考え方も見直します。
不眠が続くと、
「8時間眠らなければ健康を害する」
「今夜眠れなければ、明日は何もできない」
「早く眠らなければ」
といった考えが強くなることがあります。
もちろん、睡眠不足によって翌日に眠気や疲労が出ることはあります。
しかし、睡眠についての不安が必要以上に強くなると、眠ることそのものがプレッシャーになることがあります。
認知療法では、こうした考えを無理に前向きなものへ変えるわけではありません。
「本当に8時間眠らなければならないのか」
「一晩よく眠れなかったら、本当に翌日は何もできないのか」
と一つずつ確認しながら、現実に合った考え方へ修正していきます。
リラクゼーションも使われる
寝る時間になっても体に力が入っていたり、考え事が続いたりする場合には、リラクゼーション法を取り入れることもあります。
代表的な方法のひとつが、漸進的筋弛緩法（ぜんしんてききんしかんほう）です。
これは、手や腕、肩などの筋肉にいったん力を入れ、そのあとゆっくり力を抜くことを繰り返し、体の緊張をゆるめていく方法です。
そのほか、ゆっくり呼吸する方法などが使われることもあります。
リラクゼーション法は、必要に応じて刺激制御法や睡眠制限療法、認知療法などと組み合わせて使われます。
睡眠衛生教育だけではCBT-Iではない
CBT-Iでは、カフェインやアルコール、昼寝、運動、光、寝室の環境など、睡眠に影響する生活習慣についても確認します。
こうした生活習慣の見直しを、睡眠衛生教育と呼びます。
ただ、CBT-Iの中心は生活習慣の見直しだけではありません。
米国睡眠医学会（AASM）のガイドラインでも、慢性不眠症に対して睡眠衛生教育だけを単独の治療として使うことは推奨されていません。
CBT-Iでは、生活習慣に加えて、寝床と覚醒との結びつき、寝床で過ごす時間、睡眠についての考え方などにも働きかけます。
20件、1,162人の研究をまとめると、どのくらい改善した？
では、実際にCBT-Iを行うと、睡眠はどのくらい改善するのでしょうか。
2015年、オーストラリアのメルボルン睡眠障害センター、モナシュ大学、バーネット研究所などに所属する研究者たちが、慢性不眠症に対するCBT-Iの効果を詳しく調べました。
研究の中心となったのは、医師で睡眠研究者のジェームズ・トラウアー氏（James M. Trauer）です。
共同研究者には、モナシュ大学心理科学部で睡眠や体内時計の研究を行っていたシャンタ・ラジャラトナム教授（Shantha M. W. Rajaratnam）や、メルボルン睡眠障害センターで睡眠医学を専門としていたデイビッド・カニントン医師（David Cunnington）らが参加しています。
この研究では、新たに患者を集めてひとつの実験を行ったわけではありません。
それまでに行われた研究を、あらかじめ決めた基準に沿って探し、条件を満たした研究をまとめて評価しました。
このような方法を「系統的レビュー」と呼びます。
さらに、それぞれの研究で得られた数値を統計的にまとめ、全体としてどのくらいの効果があるのかを計算する方法を「メタ解析」と呼びます。
研究チームは292件の文献を確認し、その中から条件を満たした20件のランダム化比較試験、合計1,162人のデータを分析しました。
ランダム化比較試験とは、参加者を無作為にグループへ分け、治療を受けたグループと、治療を受けなかったグループなどを比較する研究方法です。
参加者の平均年齢は56歳で、64％が女性でした。
対象となったのは慢性不眠症の成人で、各研究では、認知療法、刺激制御法、睡眠制限療法、睡眠衛生教育、リラクゼーションのうち、少なくとも3つを組み合わせたCBT-Iが行われていました。
結果を見ると、CBT-Iを受けなかったグループと比べて、寝つくまでにかかる時間は平均約19分短くなりました。
また、夜中に目が覚めたあとに起きていた時間は平均約26分短くなり、睡眠効率も約9.9ポイント改善しました。
睡眠効率とは、寝床で過ごした時間のうち、実際に眠っていた時間の割合です。
つまり、寝床の中で起きている時間が減り、より効率よく眠れるようになったということです。
一方、総睡眠時間の増加は平均約8分で、統計的に明確な差は確認されませんでした。
つまり、この研究では「睡眠時間そのものが大きく増えた」というより、寝つくまでの時間や夜中に起きている時間が減り、同じくらいの睡眠時間でも、よりまとまって眠れるようになったと考えると分かりやすいです。
平均13年以上不眠が続いていた人を6週間治療した研究
2001年、米国デューク大学やダーラム退役軍人医療センターで、不眠症の成人75人を対象とした研究が行われました。
研究の中心となったのは、心理学者で睡眠研究者のジャック・エディンガー氏（Jack D. Edinger）です。
エディンガー氏は、不眠症の行動療法や睡眠医学を長年研究してきた研究者です。
参加者は男性40人、女性35人の合計75人で、平均年齢は55.3歳でした。
さらに、この人たちは不眠が平均13.6年続いていました。
つまり、数週間や数か月眠れないという人ではなく、長年不眠に悩んできた人たちが対象です。
参加者は無作為に25人ずつ、次の3つのグループに分けられました。
- 不眠症に対する認知行動療法を受けるグループ
- 漸進的筋弛緩法を受けるグループ
- 本物の治療のように見せた偽の行動療法を受けるグループ
この2001年の論文では、不眠症に対する認知行動療法を「CBT」と表記しています。
ただし、実際に行われたのは、睡眠についての教育、刺激制御法、寝床で過ごす時間の調整などを組み合わせた、不眠症を対象とする認知行動療法です。
現在一般にCBT-Iと呼ばれている治療にあたるため、ここからは分かりやすく「CBT-I群」として説明します。
治療期間は6週間でした。
睡眠の評価には、朝に記録する睡眠日誌だけではなく、睡眠中の脳波や目の動きなどを測定する睡眠ポリグラフ検査も使われました。
つまり、「本人がどのくらい眠れたと感じたか」だけでなく、実際の睡眠状態もあわせて調べています。
6週間後、CBT-I群では、夜中に目が覚めてから起きていた時間が平均54％減少しました。
これに対して、漸進的筋弛緩法を受けたグループでは16％、偽の行動療法を受けたグループでは12％の減少でした。
CBT-I群では、治療後の平均睡眠時間が6時間を超え、夜中に目が覚めていた時間は平均26.6分、睡眠効率は85.1％となりました。
漸進的筋弛緩法を受けたグループでは、夜中に目が覚めていた時間は平均43.3分、睡眠効率は78.8％でした。
さらに、この改善は6か月後の追跡調査でも維持されていました。
この研究では、平均13年以上不眠が続いていた人たちでも、6週間のCBT-Iによって夜中に目が覚めている時間が減り、睡眠効率も改善しました。
対象となったのは、特に夜中に目が覚めたあと長く眠れないタイプの慢性不眠症の人たちでした。
そのため、この結果はまずそのようなタイプの不眠症に当てはまりやすいと考えられます。
長期間続いた不眠でも改善が見られ、その効果が6か月後まで維持されたという点は、CBT-Iの効果を考えるうえで重要な結果です。
CBT-Iと睡眠薬を組み合わせるとどうなる？
CBT-Iと睡眠薬を組み合わせた場合について調べた研究もあります。
2009年、カナダ・ラヴァル大学の心理学者チャールズ・モーリン教授（Charles M. Morin）らが、長期間不眠が続いている成人160人を対象とした研究を発表しました。
モーリン教授は、不眠症やCBT-Iを長年研究してきた研究者で、不眠の重さを評価する「不眠重症度指数（Insomnia Severity Index）」の開発にも関わっています。
不眠重症度指数とは、寝つきの悪さ、夜中の目覚め、睡眠への満足度、日中生活への影響などを質問し、不眠の程度を点数で評価する方法です。
参加者の平均年齢は50.3歳で、男性63人、女性97人でした。
最初の6週間、参加者は無作為に次の2つのグループに分けられました。
- CBT-Iだけを受けるグループ
- CBT-Iに睡眠薬のゾルピデム10mgを加えるグループ
ゾルピデムは、寝つきをよくするためなどに使われる睡眠薬です。
最初の6週間が終わったあとも、さらに6か月間治療が続けられました。
最初にCBT-Iだけを受けていた人たちは、
- 毎月CBT-Iの維持治療を続ける
- 追加治療を行わない
のどちらかに分けられました。
一方、最初にCBT-Iとゾルピデムを併用していた人たちは、
- CBT-Iを続けながら、必要に応じてゾルピデムを使う
- ゾルピデムを中止し、CBT-Iだけを続ける
のどちらかに分けられました。
睡眠の状態は、毎朝記録する睡眠日誌などを使って調べました。
寝つくまでにかかった時間、夜中に目が覚めたあと起きていた時間、一晩の総睡眠時間、睡眠効率などを確認し、不眠重症度指数でも症状の変化を評価しました。
最初の6週間では、CBT-Iだけを受けたグループでも、CBT-Iとゾルピデムを併用したグループでも、寝つくまでの時間、夜中に起きている時間、睡眠効率が改善しました。
総睡眠時間については、ゾルピデムを併用したグループの方が大きく増えました。
治療に反応した人の割合は、
CBT-I単独群が60％
CBT-I＋ゾルピデム群が61％
でした。
また、不眠症状が十分に改善し、不眠症とみなされない状態になった人の割合は、
CBT-I単独群が39％
CBT-I＋ゾルピデム群が44％
でした。
最初の6週間では、この2つのグループに大きな差は確認されませんでした。
一方、その後の6か月間を見ると、最初にCBT-Iとゾルピデムを併用し、その後はゾルピデムをやめてCBT-Iだけを続けた人たちでは、6か月後に不眠症とみなされない状態まで改善していた人が68％でした。
その後もゾルピデムを使いながらCBT-Iを続けた人たちでは42％でした。
この研究では、治療の初期にはCBT-Iだけでも、睡眠薬を組み合わせても改善が見られました。
また、睡眠薬を併用したグループでは、治療の早い段階で睡眠が改善しやすい傾向も確認されています。
長期的には、最初は睡眠薬を併用し、その後は薬をやめてCBT-Iを続けたグループで、より多くの人が不眠症とみなされない状態まで改善していました。
この研究からは、CBT-Iと睡眠薬を単純な二者択一として考えるのではなく、治療の時期や症状に応じて組み合わせ方を考えるという方法もあることが分かります。
なぜCBT-Iは第一選択治療とされている？
2021年、米国睡眠医学会（AASM）は、それまでに行われた研究を系統的に検討し、刺激制御法、睡眠制限療法、認知療法などを組み合わせたCBT-Iを、成人の慢性不眠症に対して強く推奨しました。
さらに、2023年に改訂された欧州の不眠症診療ガイドラインでも、CBT-Iは成人の慢性不眠症に対する第一選択治療とされています。
このガイドラインでは、対面で行うCBT-Iだけではなく、デジタルで提供するCBT-Iも第一選択治療として挙げられています。
つまりCBT-Iは、「薬を使いたくない人が代わりに試してみる方法」というだけではありません。
現在の慢性不眠症治療で、研究にもとづいて推奨されている標準的な治療法のひとつです。
CBT-Iは実際にどのくらいの期間行う？
CBT-Iは、1回だけ受けて終わる治療ではありません。
米国睡眠医学会（AASM）では、複数の方法を組み合わせた一般的なCBT-Iについて、通常4〜8回程度のセッションで行われる治療として説明しています。
実際の頻度は治療プログラムによって異なりますが、週1回程度で行う場合は、およそ1〜2か月ほどです。
隔週で行う場合は、2〜4か月ほどかかることもあります。
最初は、どのような不眠があるのか、普段どのような生活をしているのか、何時ごろ寝床に入り、何時ごろ起きているのかなどを確認します。
そのうえで睡眠日誌をつけ、その記録を参考にしながら、刺激制御法や睡眠制限療法、睡眠についての考え方の見直しなどを進めます。
寝つくまでの時間や夜中に目が覚めている時間、日中の眠気などを確認しながら、治療内容を少しずつ調整していきます。
治療の進め方や期間は、不眠の状態や生活環境などによって変わります。
まとめ：CBT-Iは不眠を長引かせる悪循環を見直す治療
不眠になると、
「もっと早く寝床に入ろう」
「少しでも長く寝床にいよう」
「なんとか眠らなければ」
と考えやすくなります。
しかし、こうした一見もっともらしい行動や考え方が、場合によっては不眠を長引かせることがあります。
CBT-Iは、刺激制御法、睡眠制限療法、認知療法などを使いながら、こうした不眠を長引かせている要因を少しずつ見直していく治療です。
そして、複数の研究をまとめたメタ解析や長期間不眠が続いていた人を対象とした研究でも、寝つくまでの時間、夜中に起きている時間、睡眠効率などの改善が確認されています。
こうした研究の積み重ねから、現在では米国や欧州の診療ガイドラインで、慢性不眠症に対する第一選択治療として位置づけられています。
CBT-Iは、「どうすれば無理やり眠れるか」を考える治療ではありません。
眠りを邪魔している行動や考え方を整え、自然に眠りやすい状態を取り戻していく。
そこが、CBT-Iの大きな特徴です。
では、不眠や睡眠不足が長く続くと、体にはどのような影響が出てくるのでしょうか。
睡眠不足は、眠気や疲労だけでなく、自律神経の働きにも関係します。
→ 睡眠不足と自律神経の関係。交感神経が休まらない体で何が起きるのか
参考URL
- 米国睡眠医学会：成人の慢性不眠症に対する行動療法・心理療法の診療ガイドライン
Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7853203/ - オーストラリア・モナシュ大学：慢性不眠症に対するCBT-Iの効果を20研究・1,162人で検討した系統的レビュー・メタ解析
Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26054060/ - 米国・デューク大学：慢性不眠症患者75人を対象にCBT-I、筋弛緩法、偽の治療を比較したランダム化比較試験
Cognitive Behavioral Therapy for Treatment of Chronic Primary Insomnia: A Randomized Controlled Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11308399/ - カナダ・ラヴァル大学：CBT-I単独とCBT-I＋ゾルピデムを160人で比較し、長期的な治療経過まで調べたランダム化比較試験
Cognitive Behavioral Therapy, Singly and Combined With Medication, for Persistent Insomnia: A Randomized Controlled Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19454639/ - カナダ・ラヴァル大学／CERVO脳研究センター：チャールズ・モーリン教授の研究歴、不眠症研究、不眠重症度指数について
Charles M. Morin – CERVO Brain Research Centre
https://cervo.ulaval.ca/en/profile/charles-m-morin/ - 欧州睡眠研究学会関連：成人の慢性不眠症に対してCBT-Iを第一選択治療とする2023年欧州ガイドライン
The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38016484/